당신의 목소리 문제가 당신의 일상생활에 어떻게 영향을 미치는지를 알고자 합니다. 본 설문지에서 목소리와 관련되어 발생 가능한 문제들을 찾고자 합니다. 지난 2주 동안 목소리가 어떤지를 고려해서 각 문항에 응답해 주시기 바랍니다.

1 = 문제가 전혀 없다.
2 = 약간 문제가 있다.
3 = 중간 정도 문제가 있다.
4 = 문제가 많다.
5 = 문제가 더 이상 나쁠 수 없을 만큼 심각하다.
1. 내 목소리 때문에 시끄러운 상황에서 크게 말하기가 힘들거나 남들이 내 말을 잘 알아듣기 힘들어한다. 1 2 3 4 5
2. 말할 때 숨이 차고 숨을 자주 쉰다. 1 2 3 4 5
3. 때때로 말을 시작할 때 어떤 소리가 나올지 예측 하기 힘들다. 1 2 3 4 5
4. (내 목소리 때문에) 때때로 불안하거나 당황스럽다. 1 2 3 4 5
5. (내 목소리 때문에) 때때로 우울해진다. 1 2 3 4 5
6. (내 목소리 때문에) 전화 통화하는데 어려움이 있다. 1 2 3 4 5
7. (내 목소리 때문에) 직업이나 전문적인 일을 하는 동안 어려움이 있다. 1 2 3 4 5
8. (내 목소리 때문에) 사회생활하는 것을 피하게 된다. 1 2 3 4 5
9. 남들이 이해할 수 있도록 반복해서 말을 해야만 한다. 1 2 3 4 5
10. (내 목소리 때문에) 외출을 자제하는 편이다. 1 2 3 4 5